讲者：吴红曼  教授

来源：2021年福建省医院感染管理人员培训暨疫情时代医院感染预防与控制培训班

吴红曼教授以一例手术部位感染事件为切入点，详述了医院感染不良事件发生后院感人员应如何进行根因分析，从而进一步完善感控流程制度。

壹、医院感染是典型的不良事件

贰、不良事件发生后采取的措施

叁、根因分析法（RCA）

肆、根因分析法（RCA）基本步骤

（1）第一步骤

个案发生过程还原：①组成小组(慎重考虑是否纳入事件当事人）；②收集资料，相关人员、设备、流程；③事件还原并找出问题，人物、时间、地点、如何发生比对流程与规范。

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